건강보험(Health Insurance)

웰빙(Well Being)을 추구하는 사람들에게서 절대적인 필요 조건중 하나가 바로 건강보험 또는 의료보험이다. 흔히 표현하는 ‘Health Insurance’ 또는 ‘ Medical Insurance’ 는 우리말로 ‘건강보험’이라 표현 할 때는 건강을 지키기위한 어떠한 예방치료 차원에서도 혜택을 받을수 있다는 의미로 해석되지만, 미국에서 정의하는 의료보험이란 “예기치 못한 병을 치료할 때 받는 혜택이다.” 라고 한다.본 난에서는 미국의 의료 보험 혜택을 받고 살아온 경험이 없으신 분들을 기준으로 건강보험/의료보험의 개요를 설명 해 본다.

1. 의료보험의 필요성

우리들은 항상 변화를 직면하면서 살고있다. 특히, 이민 생활은 더더욱 하루하루 새로운 일들을 당면하며 무수한 선택을 해야만 하면서 지내게 한다. 몇 년전에 Hallmark에서 100살 축하 생일 카드를 만들었을 때 드디어 회갑,진갑을 넘어 100살 잔치를 해야하는 시대구나 했지만, 이미 현재 100살을 넘으신 분들은 미지역만에서만 4만명이 넘는다고 한다. 물론 이것은 현대의학의 발달과 함께 사람들이 자신의 건강을 위해서 식습관의 조절과 적절한 운동을 하는 것은 말할것도 없이, 가족의 병력들을 염두하여 적절한 예방치료를 한 덕분일 것이다.

천하를 누렸던 중국 역사속의 진시황제도 죽음은 피할수 없었지만, 현대 의학으로 우리는 충분히 수명을 늘릴수 있는 기회의 열쇠란 귀하가 의료보험을 가지고 있는지 아나면 없는 가 하는 유무로 결정 할 수 도 있다. 하지만 모든 사람들이 보험을 마련 할 수 있는 능력이 있는 바가 아닌 현실 때문에 미국 정부는 무료 의료 혜택을 자격이 있는 사람들에게 주는 제도를 마련하고 있으므로, 본인의 자격 여부를 상세히 Social Worker나 Advisor를 통하여 상담을 하거나 또는 한인건강정보 센터에 문의하면 명쾌한 답을 얻을 수 있다.

2. 의료보험의 개요와 의료비 증가 추세

보험의 근본 원리가 예기치 않는 사고를 대비해서 보험사에 소속되어 있는 수리사들은 보험료를 계산하고, 가입된 멤버가 보험료의 명목으로 분담 된 액수를 건강보험사에 지불하게 됨으로 미리 병원비를 받았다라고 해석 할 수도 있다. 그런데, 만일 의사가 (Medically Necessary ) 판단하여 필요하지 않은 검사를 환자 본인이 요구했을경우 이에 대한 비용은 본인 부담이 될수도 있다. 다수의 한인들 가운데는 의료보험을 가입하고서 바로 의사를 찾아가 본인이 원하는 검사를 요구하고 보험혜택을 활용코자 하기 때문이다.

예를 들면, 자동차 보험을 들고 바로 엔진오일을 간다든지, 브레이크 따위를 교체할 때 보험혜택이 없는 바와 같은 맥락이다. 그러나 다수의 의료보험 플랜하에서는 최소 1년에 한번은 필요한 예방치료 프로그램하에 자궁암 검사, 유방암 검사, 전립선암 검사 등의 간단한 혈액 검사 따위의 혜택을 멤버에게 주고 있는데, 이는 최소한 일년에 한번은 정기검사를 통하여 병에 대한 예방을 하자는 취지에서 행해지고 있다.

보험사 입장에서도 큰병으로 인하여 발생하는 병원비를 미리 예방하여 큰 수술이나 치료비용에 대한 부담을 적게 하는 것을 선호 하기 때문이다. 의료 보험료에 대한 상승에 대한 불만이 많이 제기 되고 있지만, 의료 산업의 경우 예전보다 더 많은 멤버들이 혜택을 받으며, 주치의 보다는 전문의를 선호하고, 병원내에서 도입하는 하이텍 의료 기술과 의료 기구로 인한 병원비의 상승과 제약 회사의 처방약 가격의 연상승률은 여느 경제 지수보다 빠르게 상승을 하고 있다.

3. SELF-INSURED (자가 보험)

무보험자들을 칭하기도 한다. LA 카운티에 사는 31%의 한인들이 의료비를 본인이 부담한다 통계에서 보고 되고, 이 가운데서는 충분히 자력으로 본인의 보혐료를 자불 할 수 있는 이들이 대부분이다. 한번 병력이 생기면 건강 보험사가 가입을 받지 않는 추세이고, 약을 복용하면 더 더욱 보험 가입 수락을 꺼리는 까닭으로 각자가 건강할 때 의료보험가입을 권고 한다.

UCLA연구팀의 흥미로운 발표에 의하면 의료보험 있는 아이들이 없는 아이들 보다 학교생활이나 공부를 더 잘한다는 통계가 나왔다고 한다. 어느 정도 이민생활의 경제적 기반이 잡혀서 부모의 관심이 자녀에 더 가기 때문이라 할 수도 있지만 그만큼 정신적인 부담감이 덜어지기 때문이 아닐까 싶다.

무보험자의 입장에서 필요시 정부의 의료 혜택을 받을 수 있는 자격이 주어진다면 다행이지만, 만일 그렇지 않은 여건이라면 귀하가 오랜 이민 생활 속에서 어렵게 축척한 재산을 의료비용으로 충당해야 하는 실책은 한 순간의 일이다. 많은 사람들이 사망을 대비하여 생명보험은 들고 있지만, 사망전에 당신의 건강으로 인한 금전적 손실과 가족의 삶에 미치는 영향에 대해서는 생각지 못하는 경우가 많다. 당신의 주머니 끝을 보기 보다는 건강 보험사에게 맡기는 방책이 귀하의 건강 예방에 더욱 신경을 쓸 수 있는 방법이 된다.

4. MEDICAL SUPPLMENT

전자에서 언급한 의료보험은 가입인 연령64세 까지만의 의료 보험 혜택이 제공된다. 따라서 65세부터 정부에서 제공하는 MEDICARE 가 있음에도 무엇이 더 필요한가? 흔히들 메디케어 플랜하에서 우리가 생각하는 만큼 모든 조항에 대하여 혜택을 제공치 않는 동시에 다분이 제한적이고 본인 부담금을 적용하는 조건이 많다.

- 자격
지난 40분기의 세금을 낸 기록이 있고 65세가 된 사람이나 65세 이전에 장애인이 된 경우이다.

- PART A (병원 입원 혜택)

병원 입원 첫 60일: 병원에 입원시 마다 $1,024 DEDUCTIVE를 본인이 부담해야 한다. 그러나 퇴원 후, 재입원이 60일 이내로 불가피 할 경우는 제외된다.

* 다음 61일부터 90일 입원: 하루에 $256씩 본인이 부담한다.
* 다음 91일부터 150일 입원: 하루에 $512 씩 본인이 부담한다.
* 151일 이후 입원: 메디케어 혜택 없음 (모든 비용이 본인 부담)

- NURSING FACILITY (간호 프로그램)

항상 입원후 3일이 지나야 가능하고 메디케어에서 허가를 받아야 만들어 갈 수가 있다.

* 1일 ~ 20일 입원 : 본인 부담금 없음
* 21일 ~ 100 일 입원 : 하루에 $128씩 본인 부담
* 100 일 이후 : 모든 비용 본인 부담

- HOME HEALTH CARE (가정방문 치료) : 혜택 없음
- HOSPICE CARE (호스피스 비용) : 혜택 없음

- PART B (의사진료 비용)

* 디덕터블: $135 본인부담
* 의사 비용의 20% 본인부담- Medicare 에 선정된 의사진만 허용
* 메디케어에 선정 되지 않은 의사는 추가 의사 비용에 대해 본인 부담
* 일년에 첫 3병까지만 수혈 - 이 후 혜택없고 본인 부담


- PART C (HMO Benefit including Prescription Drug)
- PART D (처방약 혜택)
2005년부터 처음 시도 된 처방약 혜택은 현재 약을 복용하고 있어도 신청하시면 수혜가능하다. 매년 11월 15일에서 12월 31일 사이 새로운 플랜으로 신규가입이 가능하다. 현재 복용약이 현보험회사에서 무혜택이거나 본인 코페이가 높을 시 용이하다.(2007년 PART D Plan value - $17.60 Plus $31.30 and Gold $59 )

5. MEDIGAP POLICY (메디갭 계약)

메디갭은 메디케어히에 없는 혜택을 가입자에게 제공 한다. MEDIGAP 플랜은 A,B,C,D,E,F,G,H,I,J, 종류가 있다. 보험회사마다 조금씩 다른 의료보험 플랜을 판매하고 있으니 고객의 입장에서는 본인의 경제적 여건에 맞는 PLAN을 선정함이 바람직하다. 단, 65세 생일 즈음에 신청을하면 병력이 있음에 무관하게 계약을 살 수 있지만 시간이 지나면 이 계약조차도 개인 보험과 같이 까다로운 자격기준과 절차를 거쳐서 거절조차 할 수 도 있다. 현 메디케어로는 처방약 혜택이 전혀 없으므로 65세 이후에 약을 복용해야 하는 경우는 본인이 모두 부담해야 하고 병원에 입원 할 경우 평생 150일 이후는 혜택이 없으니 본인이 부담을 해야 한다.(150일 이전에도 하루에 부담하는 금액은 따로 부담)

- 메디갭 F 플랜은 무슨 혜택이 있나?

* 첫 60 일 입원해서 나오는 $1,024 deductible 지불
* 60일 이후의 코페이(Co-Payment)는 하루 $256 지불
* 91일 이후의 코페이(Co-Payment)는 하루 $512 지불
* 첫 3병의 피 수혈 (한병에 약 $7~800 함) 이후 지불
* 의사비용의 연 공제액( 디덕터블) $135 지불
* 의사비용의 코페이(COPAYMENT) 20% 지불
* 추가 의사 비용 지불
* 외국 여행시 당할 비상 응급시 의료비용 지불 (적절한 의료비 변상)

단지 처방약에 대한 혜택이 없는 것이 큰 단점이다. 전자에서 기술 되었듯이 나이가 들수록 현재보다 더 많은 처방약이 절실해 질 것이다. MEDIGAP F 플랜에는 없지만 BLUECROSS의MEDIGAP I 플랜 또는 J 플랜에는 처방약 혜택 조항이 있다. 또한, 메디케어에는 치과 보험과 비젼 (안경) 혜택도 없다.

6. HSA (Health Savings Account) 의료 저축구좌

- HSA 란?

일년에 일정한 세금공제 금액을 입금하여 해당 의료비용에 사용하고 남은 금액들은 세금이 적용 되지않은채 이자가 적용되어 65세후엔 개인 은퇴연금(IRA)이 된다.간단히 말해서 의료 IRA라고도 하는 이구좌는 꼭 HDHP (High Deductible Health Plan/높은 디덕터블 의료보험플랜)과 함께 개인이나 고용인이 개설할수있다.

- HSA 의 자격

HAS의 해당 자격자는 높은 디덕터블 의료보험 플랜에 가입되 개인이나 가족 단위로 기타 다른 건강보험이 없어야 한다. 추가로 타인의 부양가족으로 신청되지않고 메디케어 유자격자는 해당되지않는다.

- HSA 혜택

* HAS 내 적립 액수는 의료보험으로 청구 할 수 없는 비용을 구좌에서 인출하여 대체 사용 할수 있다. 해당 의료비용은 디덕터블 (deductible), 공동지불금(co-payment), 처방약, 간호비용, 등이다.
* 실직경우에 의료보험료로 대체 할 수 있다.
* 사용하지않은 금액은 다음 해로 이월되며 65세후에는 개인은퇴연금으로 전환 할 수있다.
* 적정 금액외에는 투자도 가능하다.
* 개인당 1년에 $2,600, 가족당 $5,150 까지 적립금액에 대한 세금공제가 가능하다.

- HSA Provider

* MSA 상품은 취급하는 금융기관이 많이 없어 어려움이 있었다면, HSA 상품은 여러 금융기관에서 신상품으로 소비자에게 적극 홍보, 권장하고 있다.
* 신용있는 금융기관에 적립하는것이 바람직하다.
* 401 (k), IRA 마찬가지로 타 금융기관으로 대체 이전 (roll over) 할 수 있다